Como é sabido, é rotina enfrentarmos situações em que os plano de saúde se negam a fornecer a realização de determinado procedimento/medicamento vital para o tratamento da saúde do paciente, sendo necessário em muitas vezes ajuizar uma ação obrigando o plano de saúde a cumprir o contrato e prestar integralmente o atendimento ao tratamento respectivo, seja em relação aos exames, procedimentos, internações relacionadas a doença e a medicação respectiva.
Para tanto se torna imprescindível a apresentação de um laudo médico, devidamente prescrito pelo médico responsável que acompanha o caso, indicando a necessidade da realização do procedimento a ser adotado.
Infelizmente, isso acontece porque as operadoras de planos de saúde negam a sua realização/fornecimento por diversas razões, seja pelo seu alto custo, ou por alegar que o tratamento em questão não consta no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde.
O Judiciário tem entendido que uma cláusula de não cobertura ou cobertura parcial de tratamentos de alto custo, pode ter sua validade questionada, tendo em vista que acaba desvirtuando o propósito do próprio contrato, que seria cuidar da saúde do paciente.
Sendo assim, é abusiva cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde terapia ou tratamento mais apropriado para determinado tipo de doença.
Assim, se o plano de saúde assumiu o risco de cobrir o tratamento de determinada doença, não pode, por meio de cláusula limitativa, reduzir os efeitos dessa cobertura, por meios de cláusulas que limitem tratamentos e caso assim proceda, necessário à procura de profissional habilitado para o reconhecimento do seu direito na esfera judicial.